YOBU ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ GERİBİLDİRİM FORMU

Sayın Hastalarımız/Çalışanlarımız; Doldurduğunuz bu formlar, hizmet kalitesini arttırmak amacıyla titizlikle incelenecek ve gereği yapılacaktır. Öncelikle konunuzu tanımlarsanız açıklamanız daha kolay olacaktır. Bunun için iletmek istediğiniz konuya ve amacınıza odaklanarak; aşağıdaki seçeneklerden uygun olanı işaretleyip, formda istenen bilgileri doldurunuz. Bir seferde en fazla bir konu iletilmeli başka konular ayrı olarak iletilmelidir.

Konuyu ileten kişi:

İleti Türü:

İletenin Eğitimi:

İletenin Yaşı:

Olayın sıklığı/tekrarlama:

Konunun etki/önemlilik derecesi:


Konuyla ilgili çalışanın mesleği ve/veya görevi:

Konuyla ilgili saat ve tarih:


Konuyla ilgili yer:


Konuyla ilgili bölüm/branş:


Konuyu açıklayınız varsa görüş ve önerilerinizi yazınız:

Bu kısmı doldurmak zorunlu değildir. Sizinle iletişim kurmamızı istiyorsanız, iletişim bilgileri başta olmak üzere lütfen aşağıdaki bilgileri doldurunuz. Doldurduğunuz formları Dilek/Öneri kutularımıza atabilir ve ya ilgili birimlerimize bırakabilirsiniz.

Mesleğiniz:

Ulaşılabilecek Adres/Tel/Fax/Email:

Adı Soyadı:

Tarih: